那就能够从天上mm主意应当搞什么"

这算哪门子"市场化"?
mm医改系列评论(2)
周其仁
经济观察报 2007年1月22日礼拜一
差不多众口一词,海内外不少专家都说,中国医疗卫生急待解决的种种问题是因为"市场化"造成的.为了避免无的放矢,先把我读到的代表性舆论举证如下:
mm2003年,香港中文大学传授王绍光撰文指出,中国公共卫生局势之所以恶化,"更主要的原因恐怕与咱们改革总体思路中模摸糊糊存在的两种科学有关"mm其一是迷信经济增长,其二就是迷信市场.据王文,"九十年代以后,树立市场经济被确立为改革的目标,医疗卫生事业也逐渐被推向市场",而最后成果是,"中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一"(见"中国公共卫生的危机与转折",刊《比较》2003年第7期).
mm2005年,由葛延风负责的国务院发展研究中央课题组发表专项研究呈文,在歌颂"规划经济时代,中国医疗卫生事业发展的成就十分凸起"之余,该报告指证,中国自改革以来"医疗卫生体制变更的基本走向是商业化、市场化",其消极成果"主要表示为医疗服务的公正性下降和卫生投入的宏观效力低下",而"问题的本源在于贸易化、市场化的走向违反了医疗卫生事业发展的基本法则"(见"对中国医疗卫生体制改革的评估与提议(概要与重点)",刊《中国发展评论》2005年增刊1期).
mm同年,北京大学中国经济研究核心李玲教学也发表文章,不加引证地反复上引王、葛等人发明的问题,变态私服,即中国的高速经济增加"没有直接带来人们健康程度的进步",且在投入增长的条件下,"医疗卫生的绩效反而降落".李的说明也一模一样:"重要起因是政府渎职和市场失灵.政府在改革的进程中对医疗卫惹事业的发展没有明白的方向和目的,盲目地将医疗卫生推向市场"(见"中国应采取政府主导型的医疗体制",刊《中国与世界视察》2005年第1期).以上表明,多少方专家已就中国医疗卫生的现状达成了高度一致的共鸣,这就是改革开放以来,中国医疗卫生的体制现状就是已经实现了"市场化".在这些论者看来,因为医疗卫生的特别性,所以导致市场化医改路线必定失败,而新的医改总方向,牵强附会就应该是反市场之道的"政府主导".
这里涉及的问题不少.不过为了厘清关键所在,本文首先集中辩论问题的现状,即"我国医疗卫生体制到底是不是已经完成了市场化"?理由是这样的,对现状的判定比诸如市场化医改好还是不好、应该还是不应该、以及将来医改要不要以"政府主导"等问题,较少受到论者主观价值观的烦扰,因而更有可能达成意识上的一致.更重要的是,对体制现状的断定是进一步转变体制政策倡议的基础.因为真实未审无奈设想,一个误断病情的大夫竟然可以开出起死回生的处方.
对不少人而言,我国医疗卫生已经步上市场化之路,是一个不言自明的事实.岂非不是吗?现在国人看病皆要本人花钱(无论直接掏个人腰包支付、还是经过社保或税收代为支付);公、私医院岂但"有病无钱莫进来",更应用信息和技巧的上风位置,引诱病家看病多花钱mm如此这般一头买进,一头卖出,不是市场是什么?医疗服务的交易如斯广泛,不是"市场化"又是什么?
数据仿佛也解释问题.据统计,2005年全国卫生总费用(即"全国当年用于医疗保健服务所消费的资金总量")比1978年增长了77倍;其中,居民个人现金卫生支出增加了197倍,远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度.人们想,公民用于卫生保健的开支如此超高速增加,难道还不是"市场化"惹的祸?
是的,国人为医卫服务破费了越来越多的钱财.不过,容我问一句,当大批购置力集中于医疗卫生服务的时候,医卫的供给方面又作出了什么反映?这个问题不难答复,首先的结果当然就是医院和从事医疗卫生服务的人"发"了mm或明或暗的收入滚滚而来,岂有不发之理?好,我们再问一句,当医疗机构和从业人员在需求集中增长的势头下大发利市之后,www.zgflw.net,又有什么现象注定要相继而来?
如果然是专家们言之凿确实的"市场化",行医利市大发的消息一旦传出,档不住天下好汉英雄下定信心要破门而入mm开设更多的医院和诊所,动员更多的人才学医,增加更多的医卫服务mm直到行医行当的"逾额利润"被平均化下来.这就是说,要是真有市场化这回事,行医大发利市是第一反应,动员更多资源进入则是无可避免的第二反响.很清楚,前者是需求增长引发收入分配的变化,后者才是用价格机制从新配置资源.
循着这条简单的思路,我查验了以下问题:在卫生总费用、特别是个人卫生现金开支急速增加的同时,我国的医院、诊所、医护人员又增加了多少?结果令人吃惊:1978-2005年期间全国的医院数量仅增加了101.3%,门诊部所增加了119.8%,医院卫生院床位增加了43.5%(同期人口增加了35.8%,所以每千人床位只增加了21.3%);同期全国医护人员的增加数,1.95皓月合击,医生87.6%,医师155.2%,护士多一点,也不过231.9%.就是说,相对卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍,所有医疗卫生供给方面的变更,最高是护士增加了2倍多,医师增加1倍半,其余包括医院、诊所、床位和医生数目标增加,增加皆不到1倍.莫非是医护的"劳动生产率"更高了?没有.同期全国诊疗人次增加了也只不过40%
把图形画出来看吧.以1978年为出发点,改革开放以来的27年,增长了77倍的卫生总费用和198倍的个人卫生开支,两天斜线冲天而起;而同期所有医疗卫生服务供给资源的增加,包含卫活力构和医护人员,以及诊疗人次的增加,统统不过是一条条平线!
这组现象有多个含义:(1)国人卫生费用和开支的增加,几十倍甚至百十倍高于诊疗人次的增加,由此每次诊疗的消费急速回升了mm"看病贵"是也;(2)每个医疗机构甚至每个医护人员,平均计得的服务收入得到了几十倍、甚至百十倍的增加;(3)医护人员的增长快于诊疗人次的增加,因此从整体上看我国医卫服务的生产率并没有提升,虽然在不同医院之间,如我们以后要剖析的那样,存在着极大的差别;(4)最重要的,是国人大把花钱于医卫服务,居然就没有刺激供给面资源动员的相应增长,加1000毫升冷水!
在哪里见过这等"市场化"呢?也是改革开放以来,中国人的衣食住行用,发生了很大的变化.个别而言,从样样难的缺乏时代,转入越来越多的产品供给充分,服务改善敏捷,物美价廉之物充满市场.其中最基本的轨迹,就是一旦需求集中,卖家大发利市,很快引来大批"落后份子",投资开厂设店,动员人力转行,研究技术管理,很快构成产能商能,而后各出其谋,或竞争杀价,或翻新出怪,直到把一样又一样产品服务,送入寻常百姓家.
偏偏是这些横向经验,让我看出所谓"中国医疗卫生市场化"论的漏洞.再重复一次,要争辩的问题不是市场化好不好、该不该,而是究竟中国的医疗服务是不是已经实现了市场化.王绍光把政府经费占卫生总用度比例的降低,当作医疗卫生市场化的依据.我认为他疏忽了问:政府在下降卫生费用开销比例的同时,有没有开启医疗卫生服务准入的大门?葛延风和他的课题组说,"各种资本都可以进入医疗服务领域,基础上不存在进入和退出限度,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况."如果他们说得对,为什么医卫需求如此急速增加、均匀医疗服务收费几十倍、百十倍晋升,却没有刺激我国医疗机构和医护职员数目的相应增长?李玲文章批驳"有人称由于市场竞争,电视已进入微利时期,那么医疗卫生也能通过市场竞争将价钱降下来",而她认定"医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源,引入市场机制不能简略照搬其余行业的做法".我认为她躲避了一个简单的事实性问题:中国医卫毕竟是不是已经引入了市场机制?
当然无意同一什么才叫"市场化",究竟每个论者可以自己有一个定义而自圆其说.我以为主要的是要关注一个本质问题,这就是我国医卫体系在需要高涨的情形下,为什么动员资源增加供应的才能如此低下?我认为,不管大家各有什么主张,这个问题不解决,改良我国医卫服务的政策目标,即便不是蜃楼海市,做起来也一定艰苦重重.下次再谈吧.
真理老是具体的
mm医改系列评论(1)
周其仁
经济观察报 2007年1月15日星期一
新年贻始,有消息说"卫生部首度公然医改方案".真有这样快吗?查证了一下,本来是卫生部的年度工作会议安排新年工作义务,高强部长提出"在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面,要着力建设四项根本制度".新华社新闻没有说高部长宣告的就是"医改方案",因为去年政府刚宣布,全民关怀的医改方案由国务院11个相关部委组成的医改领导小组负责提出.卫生部如果已获受权代表领导小组宣布方案,怎么样也应该慎重其是申明一下的.另外,医改涉及民生,即便政府有了方案,也应该经过人代会的审议才比拟妥善.
不过,把高部长的新年讲演看成是卫生部倾心的医改方案,虽不中亦不会太远的.毕竟不是军事外交,医疗卫生问题原来就没有关门处置的道理.更惶论多少年来,"看病贵、看病难"的怨声简直无日无之,而2003年非典肆虐神州大地之后,有关高速经济增长下中国的医疗卫生的实际状况、问题、症结以及解决方法,始终就是大众、媒体、中外专家和政府领导人关注的一个中央话题.作为行政主管的卫生部,风口浪尖上首当其冲,不拿出点办法来不免难咎其责.
当初终于有了一个卫生部倾心的医改方案.仅此一点,就值得庆祝.由于无论"政府主导"仍是"适度市场化",都因为含意含混而令人不知所云.拿出一套筹备怎么解决实际问题的措施,事件就轻易暧昧.乐意进一步讨论吗?那就能够从天上mm主意应当搞什么"化"或什么"模式"mm落到地上来,详细讨论怎样兑现许诺跟实现预期后果的前提.也可以不探讨,横竖计划总不是拿来说的,履行之后效果总要显示出来,届时再讨论也为时未晚.
本文连同后续要发表的医改系列评论,摆明选了在医改方案实行之前持续讨论的态度.第一个的原因上文已经提及,那就是卫生部倾心的方案还不即是就是国务院医改领导小组的方案.在最后的医改方案决定之前,把不同看法提出来供参考,至少没有什么害处吧.
即使目前卫生部的方案就是国务院医改领导小组的最后方案,甚至就是经由人大审议通过的即时交付实施的方案,我也认为应该容许有不批准见和批评的声音.积多年的历史教训,没有不同声音对任何政策的制订和履行,都绝不是什么好事情.从公民义务的角度看,讲出不赞成见是一个准则问题,至于有没有人听,倒没有那么重要了.
在参加公共事务讨论的层面之上,热血传奇私服,还有一个撰写医改系列评论的理由,那就是自己的专业兴致.当然知道,经济学究竟是怎样一门学识,素来智者见智,仁者见仁.正因为晓得,所以早就横下一条心,选一个爱好的方向钻进去,再也不论其他.我选的这门经济学,认定可观察的人的行为里有规律可寻,因为人总在特定的束缚下行为,而种种行为的约束条件里面,游戏规则即制度性约束又是重中之重.医改、医改,要研究的恰是医疗卫生体制的改变,怎样影响各方行为的改变.碰到这样对胃口的题材,要见猎而不心喜,我的涵养不够.
事实上所有轨制影响行为的景象,都有难以抗拒的吸引力.可是,基于教训的研究最最少请求有深刻实际的机遇mm这不是很容易就可以满意的条件.机缘偶合,上世纪80年代和一批下乡回城的气味相投者,得到在杜润生先生领导下从事乡村改造考察研讨的难得机会,在乡下城里、基层上层、民间官方、事实概念、实践政策之间来往返回差未几十年,对体系如何影响农夫行动总算有了一点基本的懂得.1996年回国后,分辨碰过大型工程、水务治理、国企改制、民企发展和行政垄断行业的市场开放,一晃又从前了十年,题材是宽了一些,可是人生苦短,要怎样才干更扎实地增添常识呢?
那一年的非典发动了新的挑战.是从天而降的事件,沾染性很强的疾病,危及人类性命.从经济上看,一个人得了非典而不治mm不论是因为无知、无钱还是没有诊疗条件mm受害的就不单单是他自己,而且可以在很短时间内传染给很大的一个人群,危及很多别人的生命.这是典范的"负外部性"问题,用市场机制为这类行为定价,费用大得惊人,非政府出场不可.在实际上,中国应答非典相称胜利,要害就是政府挂帅,充足施展行政特别是城乡社区的作用,短时间内不惜以降低人口流动为代价,结果很快掌握了局势.
学术上的老问题又一次被新经验激活.这就是,看不见的市场之手与看得见的政府之手,遇到卫生医疗这样涉及生命mm有时还是他人的生命mm的资源配置问题,究竟怎样划界才对.科斯创下的传统很清楚,划界的根据不是意愿、不是价值观,也不是任何其他主观果断,而只能是费用的客观权衡.难题在于,实在世界的费用不是张口就来的臆断,而必需基于经验的艰难调查.我们对医疗卫生各种制度部署的实际费用,究竟积聚了多少牢靠的知识呢?
政府之手无可避免也要付出代价.这一点,甚至在非典时期也看得清晰.当时一位纺织业内人士告知我,政府下令突击生产口罩的命令很见效,市道上很快就有各型口罩供货.代价是政府靠补助刺激生产,因为事出紧迫,补贴额订得高,生产一只口罩的毛利甚至高过一件衬衫,结果厂商很快大量转产口罩,"为仓库而生产"的老弊病部分复发了.要不长短典停止得快,政府动员生产体制的行为扭曲将是一个严峻问题.
相似的现象在管理非典的其他环节也可以看到.譬如非典性质确实定,要不是广东医生独立作出并保持他们的专业判断,凭卫生部专家和机构的判断,看来更误大事的.这一点值得记取,因为从体制特点看,政府之手总是与按等级分配信息和权利连在一起的.再譬如种种为节制非典而下达的行政命令mm从断定诊疗方法和地点,结束经济运动的规模和时间,到社区封闭mm执行过程中都未免呈现大失所望.为了凑合突发的非典,这一切兴许都微不足道,但作为一个长期的体制来运行,特殊是要扩大到其他本不具备"负外部性"的活动当中去,事实究竟会发展成怎么样?
不外这些轻微的察看和思考,基本不能拦阻一个新思潮的崛起.人们问:既然扩大政府的直接把持有效管理了非典,为什么不在全部卫生医疗范畴里进一步扩展政府的作用来解决"看病贵、看病难"?我的文档记载说,固然当时还不人提出"政府主导医疗卫生"的主张,但反思中国医改是不是市场化过了头,欲反其道而行之,却是从非典当前开端的.
问题提到了更深的层面.用我熟习的语言来理解,这就是人权与产权的分野.没有情理说,健康的生涯和免于疾病的疼痛、折磨和胆怯,不应该是人的权利.即使没有文艺振兴张扬人本主义,中国文明传统里也早有"疾病相搀扶"的主张.撇开优雅的表白,在平实的老庶民之间,"见逝世不救"向来也是一项重大的道德指控.这些都不是问题,也不应该是问题.
问题是,在人们词正意严地发布健康和免于疾病苦楚是人的权利的同时,必定要落实维系该权力的相关义务.不难证实,没有相干任务的落实,任何美妙的人权承诺都不过是海市蜃楼.上个世纪的经验很明白,责任的落实状况决议着人权的实际状态,而毫不是相反.一时光如日中天的"苏联模式"mm国度包办国民所有福利mm毕竟弄得个大厦已倾;"从摇篮到宅兆"的福利国家纲要,把动员工业革命的老牌资本主义国家拖得"英国病"沉荷不起;中国把几亿农夫隔断在外,在城市和国家产业范畴内搞了一个低水平的打算模式,若不是邓小平引导的改革开放,很难防止重蹈"老大哥"的覆辙.殷鉴未远,一致阐明权利的重点在于落实相关的义务.
假如维系人权的各项承诺毋庸耗费任何资源,那就什么也不要吵,也是他让我深信人生不因愁闷而恢暗,大家群策群力一起开单子就好.要消耗资源吗?那么除非天上掉馅饼,总要地上的人把这些资源实切实在地出产出来.倘若一个人可以生产维系自己须要的资源,好办.麻烦的是,假使一个人因为各种原因不能mm或一时不能mm生产他需要的资源,为了维系普遍的人权,就要把生产这些资源作为一种义务调配给其他成员和机构mm家庭、亲戚、友人、社区、非政府组织、地方政府、中心政府以至国际组织.真正的挑衅是,不同的义务分配规矩mm体制或制度是也mm会对消费和生产行为产生截然不同的影响.
不合主要就在这个处所.这也就带出了本文的标题,待探究的真谛不是形象的"当下中国国民应该不应该领有健康医疗方面的人权",而是具体的mm"怎样落实相关义务可使医疗花费的行为曲解较少而供给服务的志愿加大".详细的真理不免波及事情的良多侧面,所以决定以个人近年有关观察、调查、浏览、求教和思考为基础,写一个系列评论来与读者交换吧.
医改系列评论之一:真理总是具体的
医改系列评论之二:这算哪门子"市场化"?
医改系列评论之三:医疗服务的资源发动
医改系列评论之四:政府主导才是问题所在
医改系列评论之五:令人为难的"公破病院"